ALLEGATO B

CITTÀ DI ACIREALE
CAPOFILA DEL DISTRETTO SOCIO SANITARIO 14

Spett.le Comune di Acireale

OGGETTO: Domanda di partecipazione all’avviso pubblico per la formazione di un elenco di fornitori accreditati per l'erogazione di interventi e sostegni di inclusione sociale in favore di utenti in condizione di svantaggio sociale in carico ai Servizi Sociali del Distretto Socio Sanitario 14.

In relazione all’avviso in oggetto
Il/La sottoscritto/a ______________________________________ nato/a a __________________ (prov. ______), il ____________________ residente a_________________________ (prov. ______) in via ___________________________________ n. _____ in nome del richiedente (specificare Ente) __________________________________ con sede legale in _____________________ (prov. _____ ) in via _____________________________ n. ______ telefono _________________________________
e con sede operativa (se diversa dalla sede legale) in ____________________________ (prov. _____ ) in via _____________________________ n. _______ telefono ________________________________
codice fiscale ________________________________ partita IVA _____________________________ e-mail ____________________________________ pec ___________________________________ nella sua qualità di:
   Legale Rappresentante
   Procuratore speciale/generale, giusta procura allegata 

CHIEDE

di partecipare alla procedura di cui in oggetto come:
    Soggetto in forma individuale 
		
		Consorzio di Cooperative Sociali (art. 8 L. 381/91)

		Consorzio stabile (art. 45 c.2 lett.b) del D.Lgs 50/2016)

•	Mandatario/Mandante di un raggruppamento temporaneo (art. 45 c.2 lett. d) D.Lgs 50/2016)
	 	costituito
	 	non costituito
		tra i seguenti operatori  ________________________________________________________
		____________________________________________________________________________
		____________________________________________________________________________
		Mandatario/Mandante di un consorzio ordinario (art. 45 c.2 lett. e) D.Lgs 50/2016)
 	costituito
	 	non costituito
		tra i seguenti operatori  ________________________________________________________
		____________________________________________________________________________
		____________________________________________________________________________

e che l’Organismo rappresentato venga inserito nell'Elenco dei Fornitori per l’erogazione dei seguenti Servizi per tutti i Comuni del Distretto Socio Sanitario 14

  X	SERVIZIO/ PRESTAZIONE	TARIFFA PRESTAZIONE COMPRENSIVA DI ONERI DI GESTIONE, IVA ESCLUSA	
	A	Sostegno socio-educativo domiciliare o territoriale, incluso il supporto nella gestione delle spese e del bilancio familiare	Educatore professionale: € 22,00/ora
	
	B	Assistenza domiciliare socio-assistenziale e servizi di prossimità
	
	B1	Servizio di sollievo domiciliare ed extra domiciliare	OSA: € 19,00/ora;
Assistente all’infanzia: € 20,00
Educatore professionale: € 22,00/ora.	
	B2	Assistenza allo studio
pomeridiano e recupero carenze
disciplinari	Educatore professionale: € 22,00/ora;
	
	C	Sostegno alla genitorialità e
servizio di mediazione familiare	Educatore professionale: € 22,00/ora;
Psicologo: € 26,00/ora;
Pedagogista: € 26,00/ora;
Mediatore familiare: € 26,00/ora;
Assistente sociale: € 22,00/ora	
	D	Servizio di mediazione culturale	Mediatore culturale: € 20,00/ora
	
	E	Servizio di pronto intervento sociale	
	E1	accoglienza di emergenza estrema	€ 35,00 al giorno a persona	
	E2	accoglienza temporanea di seconda soglia	€ 150,00/mese per persona singola 
€ 300,00/mese per nucleo familiare	

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA

-  di essere iscritto nel Registro/Albo _______________________________ al n. _______________ in data _______________ giusto decreto n. ____________del ___________ per l’attività di ______________________________________________ (laddove previsto)
-  di essere iscritto al Registro Imprese/C.C.I.A.A. di __________________ al n. ________________ in data ________________ per l’attività di ________________________________________ oppure 
-  di avere tra i propri fini istituzionali ___________________________________________ rilevabile dallo Statuto e Atto Costitutivo.

DICHIARA altresì, sotto la propria responsabilità:

•	di avere preso visione del Capitolato Prestazionale (Allegato A) e dello schema di Patto di Accreditamento (Allegato C) e di accettarne i contenuti;
•	che lo scopo principale dell’Ente rappresentato, indicato nello Statuto, è coerente con l’attività oggetto dell’accreditamento;
•	che l’Ente □ è □ non è iscritto alla Camera di Commercio (barrare la casella corrispondente, se pertinente);
•	che l’Ente del Terzo Settore □ è □ non è iscritto, ai sensi dell’art. 101 del D. Lgs. 117/2017,
nelle more dell’istituzione del Registro Unico nazionale del Terzo Settore, ai registri attualmente previsti dalle normative e settore (barrare la casella corrispondente, se pertinente);
•	che il personale impiegato è in possesso dei titoli di studio richiesti e di rispettare per lo stesso gli standard di trattamento salariale e normativo previsto dai CC.CC.NN.LL. di settore, nonché dalle forme di lavoro previste dalla normativa vigente;
•	di non trovarsi in una delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del Codice;
•	di non essere soggetto a divieti a contrattare con la Pubblica Amministrazione;
•	di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di accreditamento, in una situazione di controllo o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
•	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di eventuali prestazioni affidate dal Comune di Acireale e non aver commesso, in generale, errori gravi nell'esercizio delle attività, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte del medesimo Comune;
•	di non aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alla procedura di accreditamento;
•	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di tutela della salute e di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro e di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, la tutela della salute e la sicurezza nei luoghi di lavoro, l'applicazione del CCNL relativo al settore di appartenenza;
•	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione vigente;
•	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione vigente e di essere in regola con il pagamento dei relativi oneri (DURC);
•	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
•	di assumere ogni responsabilità civile e penale inerente la gestione e organizzazione delle prestazioni oggetto del presente accreditamento;
•	di rispettare la normativa sulla privacy come previsto dal D. Lgs. 196/2003 e dal regolamento europeo 679/2016;
•	di avere preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le condizioni e le disposizioni contenute nell’Avviso pubblico di accreditamento;

DICHIARA inoltre, sotto la propria responsabilità:

•	di aver maturato, con riferimento all'ultimo triennio, un’esperienza almeno annuale anche non consecutiva, documentabile, relativa alla gestione dei servizi/prestazioni di cui si richiede l’inserimento nell'Elenco dei Fornitori abilitati all’erogazione;
•	di disporre di Carta dei Servizi;
•	di essere in possesso delle necessarie Polizze assicurative previste dall'Avviso Pubblico, volte a garantire le persone destinatarie del servizio, gli operatori e i soggetti terzi per danni imputabili al soggetto erogatore o ad altri soggetti di cui debba rispondere;
•	di disporre di un'organizzazione, di personale e di dotazioni tecniche adeguate rispetto all’erogazione delle prestazioni per cui si chiede accreditamento;
•	di impegnarsi a svolgere le attività per le quali è richiesto l'accreditamento nel territorio del DSS 14 (Comuni di Acireale, Aci Bonaccorsi, Aci Catena, Aci Sant’Antonio, Santa Venerina e Zafferana Etnea) durante il periodo di durata dell’accreditamento, con la sola eccezione delle prestazioni di cui al punto E (Servizio di Pronto Intervento Sociale).

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il sottoscritto dichiara ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di dati, di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali contenuta all'art.14 dell'Avviso Pubblico e di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente procedura e per le finalità ivi descritte e di essere informato circa i diritti di cui agli artt. da 15 a 23 del Regolamento UE. 2016/679. Si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura, per consentire il trattamento dei loro dati personali da parte del Comune di Acireale per le finalità descritte nell’informativa.

Allegati:
•	copia Atto Costitutivo e Statuto;
•	verbale di nomina del Legale rappresentante o procura;
•	copia del documento di riconoscimento in corso di validità del Legale rappresentante dell’Ente;
•	(nel caso di ATI/ATS costituita) atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito dai mandanti al soggetto designato capogruppo;
•	(nel caso ATI/ATS costituenda) dichiarazione sottoscritta da tutti i componenti contenente l’impegno a conferire, in caso di idoneità all’accreditamento, mandato collettivo speciale con rappresentanza al capogruppo.

Data____________________
                        
                                                        Il Legale Rappresentante
 (firma e timbro) 

___________________________________